一列列车缓慢行经胶济铁路山东省淄博市周村区王村镇和家庄村地界的“S”形临时施工便线,距铁路不足20米处即是民房。

    4月29日凌晨2时16分,经过抢修人员的紧张奋战,因“4·28”铁路重特大交通安全事故中断的胶济铁路正式恢复通车。

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    对于“4·28”事故，官方初步的调查结论称，济南铁路局对去年以来胶济线发生的“8·31”、“9·16”、“1·23”等事故麻木不仁，没有认真吸取事故教训，以致酿成今天的惨祸。

    一起惊天劫难发生在胶济铁路山东境内的王村段。

    4月28日凌晨4时38分，由北京开往青岛的T195次列车，以131公里的时速疾驶至淄博市周村区王村镇合家庄村路段时，第9-17号车厢脱轨，而后侵入了下行的另一条铁轨。彼时，由烟台至徐州的5034次列车正迎面开来，约3分钟后，两车相撞。

    当日，恰是胶济铁路因施工调整列车运行图的第一天。为了迎接8月份在北京举办的奥运会，胶济线（客运）需在7月1日交付使用———在青岛，奥运会的帆船比赛将在那里举行，胶济线为北京到青岛的（火车）必经之路。

    截至5月2日18时，官方公布的数据称，确认遇难者人数为72人（经法医鉴定和DNA检测，且全部经遇难者家属辨认），受伤的有416人。

    4月29日，由国家安监总局局长王君任组长的国务院“4·28”胶济铁路特别重大交通事故调查组成立。当晚，调查组向媒体通报了事故初步调查结论称，济南铁路局调度命令传递混乱、前方车站未严格执行车机联控，是导致这次悲剧发生的主要原因之一。此前，初步调查结论称T195次列车严重超速。

    相关人士就此评论称，这是一起“必然中的一次偶然”的惊天劫难———济南铁路局管理混乱，胶济线工期紧张、事故路段因施工方与合家庄村民博弈而不得不修成“S”形，列车司机疏忽等等。

    确如德国人帕布斯·海恩提出的“海恩法则”所昭示，“事故背后有征兆，征兆背后有苗头”———“4·28”劫难背后，正是这种“必然中的一次偶然”。

    火车相撞之前

    济南铁路局以文代令，调度令传达混乱

    4月27日晚10点50分许，T195次列车开始驶出北京站。

    据北京铁路局有关人士介绍，T195次司机吃过午饭后，在北京机务段的行车公寓开始备班休息，晚9点，司机被叫班。

    司机醒来后，到调度所将行车的IC卡交给了调度员———调度员将最新的行车线路数据写入IC卡———行车时，司机将IC卡插入机车“黑匣子”，它是整个列车的保护系统，时刻规范机车司机按照IC卡内的数据行车———彼时，IC卡上并无调查组初步结论所称的事故地段限速80公里/小时的指令。

    然而，据铁道部一份关于事故初步调查分析的内部通报称，4月23日，济南铁路局印发154号文件（即《关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知》），定于4天后的4月28日0时开始执行，这份文件要求事故发生地段限速80公里/小时。